Estimated continuous cardiac output based on pulse wave transit time in critically ill children: a report of two cases / Débito cardíaco contínuo estimado baseado no tempo de trânsito da onda de pulso em crianças em estado crítico: relato de dois casos

ABSTRACT Cardiac output is an essential determinant of oxygen delivery, although unreliably measured on clinical examination and routine monitoring. Unfortunately, cardiac output monitoring is rarely performed in pediatric critical care medicine, with a limited availability of accurate methods for children. Herein, we report two pediatric cases in which noninvasive pulse-wave transit time-based cardiac output monitoring (esCCO, Nihon Kohden, Tokyo, Japan) was used. The esCCO system calculates cardiac output continuously by using the negative correlation between stroke volume and pulse wave transit time and requires only electrocardiogram monitoring, noninvasive blood pressure, and pulse oximetry signals. Before starting its use, esCCO should be calibrated, which can be done using patient information (gender, age, height, and body weight) or entering cardiac output values obtained by other methods. In both cases, when calibrations were performed using patient information, the agreement between esCCO and echocardiographic measurements was poor. However, after calibration with transthoracic echocardiography, the cardiac output values obtained by both methods remained similar after 2 hours and 18 hours. The results indicate that the esCCO system is suitable for use in children; however, further studies are needed to optimize its algorithm and determine its accuracy, precision, and trend in children.

RESUMO O débito cardíaco é um determinante importante do fornecimento de oxigênio, embora a sua mensuração seja realizada de forma pouco confiável no exame clínico e no monitoramento de rotina. Infelizmente, o monitoramento do débito cardíaco raramente é realizado na medicina intensiva pediátrica, com disponibilidade limitada de métodos precisos para crianças. Relatamos aqui dois casos pediátricos nos quais utilizouse o monitoramento não invasivo do débito cardíaco por meio da análise do tempo de trânsito de ondas de pulso (esCCO, Nihon Kohden, Tóquio, Japão). O sistema esCCO calcula o débito cardíaco continuamente pela correlação negativa entre o volume sistólico e o tempo de trânsito de ondas de pulso e requer apenas o monitoramento por eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e sinais de oximetria de pulso. Antes de iniciar seu uso, o esCCO deve ser calibrado, o que pode ser feito com informações do paciente (sexo, idade, altura e peso corporal) ou informando os valores do débito cardíaco obtidos mediante outros métodos. Em ambos os casos, quando as calibragens foram realizadas com informações do paciente, a concordância entre o débito cardíaco contínuo estimado e as medidas ecocardiográficas foi insatisfatória. Entretanto, após a calibragem com ecocardiografia transtorácica, os valores do débito cardíaco obtidos pelos dois métodos permaneceram semelhantes após 2 horas e 18 horas. Os resultados indicam que o sistema esCCO pode ser útil em crianças; entretanto, são necessários mais estudos para otimizar seu algoritmo e determinar sua exatidão, precisão e tendência em crianças.

Monitorización hemodinámica integrada: clínica, gasométrica y ecocardiográfica / Integrated hemodynamic monitoring: clinical, gasometric and echocardiographic / Monitorização hemodinâmica integrada: clínica, gasométrica e ecocardiográfica

Introducción: la monitorización hemodinámica constituye un conjunto de técnicas y parámetros que permiten valo rar si la función cardiovascular es la adecuada para mantener la perfusión y la oxigenación tisular que permita sa tisfacer las demandas metabólicas del organismo, valorar el estado y el comportamiento del sistema cardiovascular, orientando sobre la mejor estrategia terapéutica. La presente revisión busca proporcionar una descripción general e integrada de las diferentes técnicas de monitorización, así como aspectos fisiológicos relevantes para su entendi miento y empleo terapéutico. La monitorización hemodinámica acompañada de un adecuado conocimiento de la fisiología cardiovascular permite determinar el estado del sistema cardiovascular, la condición hemodinámica del paciente y la estrategia terapéutica requerida. Su interpretación debe partir de la integración y la correlación de diversos parámetros hemodinámicos.

Introduction: hemodynamic monitoring is a set of techniques and parameters that allow evaluating whether cardio vascular function is adequate to maintain tissue perfusion and oxygenation to satisfy metabolic demands of the or ganism, assess the condition and behavior of the cardiovascular system, providing guidance on the best therapeutic strategy. This review seeks to provide a general and integrated description of the different monitoring techniques, as well as physiological aspects relevant to their understanding and therapeutic use. Hemodynamic monitoring accompanied by an adequate knowledge of cardiovascular physiology allows to determine the state of the cardiovascular system, hemodynamic condition of the patient and therapeutic strategy required, its interpretation must start from the integration and correlation of different hemodynamic parameters.

Introdução: a monitorização hemodinâmica constitui um conjunto de técnicas e parâmetros que permitem avaliar se a função cardiovascular é adequada para manter a perfusão e oxigenação tecidual que permite satisfazer as exi gências metabólicas do organismo, avaliar o estado e comportamento do sistema cardiovascular, orientando sobre a melhor estratégia terapêutica. Esta revisão procura fornecer uma descrição geral e integrada das diferentes técnicas de monitorização, bem como aspectos fisiológicos relevantes para a sua compreensão e utilização terapêutica. A monitorização hemodinâmica acompanhada de um conhecimento adequado da fisiologia cardiovascular permite determinar o estado do sistema cardiovascular, a condição hemodinâmica do doente e a estratégia terapêutica neces sária, a sua interpretação deve partir da integração e correlação de vários parâmetros hemodinâmicos.

Decreased cardiac output: an integrative review / Disminución del gasto cardíaco: revisión integradora / Débito cardíaco diminuído: revisão integrativa

ABSTRACT Objective: to identify, in the scientific literature, the defining characteristics and contributing factors (related factors, associated conditions and populations at risk) for nursing diagnosis decreased cardiac output. Method: an integrative literature review, conducted between September and October 2020, with an update in March 2022, in the MEDLINE via PubMed, LILACS, SciELO, CINAHL and EMBASE databases. Using acronym PEO, studies published in the last 10 years in Portuguese, English and Spanish were included. A descriptive analysis was carried out to present the elements mapped in the literature. Results: analysis of 31 articles identified different elements, highlighting 4 new related factors: hyperglycemic stress, prone position, left lateral position, sleep deprivation. Individuals with a history of cardiovascular disease and males were identified as possible populations at risk. Final considerations: the elements for decreased cardiac output, identified in the literature, add evidence that justifies the permanence of this diagnosis in the NANDA-I classification.

RESUMEN Objetivo: identificar, en la literatura científica, las características definidoras y los factores contribuyentes (factores relacionados, condiciones asociadas y poblaciones de riesgo) para el diagnóstico de enfermería de gasto cardíaco disminuido. Método: revisión integrativa de la literatura, realizada entre septiembrey octubre de 2020, con actualización en marzo de 2022, en las bases de datos MEDLINE vía PubMed, LILACS, SciELO, CINAHL y EMBASE. Utilizando la sigla PEO, se incluyeron estudios publicados en los últimos 10 años en portugués, inglés y español. Se realizó un análisis descriptivo para presentar los elementos mapeados en la literatura. Resultados: el análisis de 31 artículos identificó diferentes elementos, con énfasis en 4 nuevos factores relacionados: estrés hiperglucémico, posición prona, posición lateral izquierda, privación del sueño. Las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular y los hombres se identificaron como posibles poblaciones en riesgo. Consideraciones finales: los elementos para gasto cardíaco disminuido, identificados en la literatura, suman evidencias que justifican la permanencia de este diagnóstico en la clasificación NANDA-I.

RESUMO Objetivo: identificar, na literatura científica, as características definidoras e fatores contribuintes (fatores relacionados, condições associadas e populações em risco) para o diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído. Método: revisão integrativa da literatura, conduzida entre setembro e outubro de 2020, com atualização em março de 2022, nas bases de dados MEDLINE via PubMed, LILACS, SciELO, CINAHL e EMBASE. Com uso do acrônimo PEO, foram incluídos estudos publicados nos últimos 10 anos em português, inglês e espanhol. Realizouse análise descritiva para apresentar os elementos mapeados na literatura. Resultados: análise de 31 artigos identificou diferentes elementos, com destaque para 4 novos fatores relacionados: estresse hiperglicêmico, posição prona, posição lateral esquerda, privação do sono. Indivíduos com história de doença cardiovascular e do sexo masculino foram apontados como possíveis populações em risco. Considerações finais: os elementos para débito cardíaco diminuído, identificados na literatura, agregam evidências que justificam a permanência desse diagnóstico na classificação da NANDA-I.

Avaliação de diferentes tempos de trânsito do meio de contraste intravascular em exames de tomografia computadorizada coronariana / Evaluation of intravascular contrast media transit times in coronary computed tomography angiography

Resumo Objetivo: Mensurar os tempos de trânsito de contraste (TTCs) entre o sítio de injeção em veia antecubital e a veia cava superior, tronco arterial pulmonar e aorta ascendente em exames de tomografia computadorizada de artérias coronárias de pacientes sem história de doenças cardiovasculares ou pulmonares, definindo padrões de normalidade para esses tempos de circulação. Materiais e Métodos: Os TTCs entre o sítio de injeção e a veia cava superior, tronco arterial pulmonar e aorta ascendente foram medidos com base nas imagens de monitoração (bolus tracking). O débito cardíaco foi calculado com base nas imagens de angiotomografia computadorizada pelo método geométrico e correlacionado com os TTCs. Resultados: Foram analisados 43 pacientes. O TTC médio entre o tronco arterial pulmonar e a aorta ascendente foi de 7,2 s, entre a veia cava superior e o tronco arterial pulmonar foi de 3 s e entre a veia antecubital e a aorta ascendente foi de 13 s. Houve tendência a correlação entre o TTC e o débito cardíaco, com valor de p de 0,055. Conclusão: Os valores de normalidade do TTC entre a veia cava superior, tronco arterial pulmonar e aorta ascendente foram estabelecidos, servindo de base para avaliação clínica.

Abstract Objective: To measure the transit times (TTs) of contrast agents among the injection site (antecubital vein), superior vena cava, pulmonary trunk, and ascending aorta, in coronary computed tomography angiography (CTA) examinations of outpatients with no history of cardiovascular or lung disease, thus defining reference values for those TTs. Materials and Methods: The contrast TTs from the injection site (antecubital vein) to the superior vena cava, from the superior vena cava to the pulmonary trunk, and from the pulmonary trunk to the ascending aorta were measured by monitoring contrast enhancement in real time (bolus tracking). Cardiac output was measured by the geometric method during the CTA examination and was correlated with the contrast TT. Results: Forty-three individuals were analyzed. The mean contrast TT was 13.1 s overall (from the antecubital vein to the ascending aorta), 3.0 s from the superior vena cava to the pulmonary trunk, and 7.2 s from the pulmonary trunk to the ascending aorta. There was a tendency toward a correlation between contrast TT and cardiac output (p = 0.055). Conclusion: The reference values established here for contrast TTs among the superior vena cava, pulmonary trunk, and ascending aorta will serve as a basis for clinical evaluation.

Correlación del gasto cardiaco por fórmula de continuidad a través de ecocardiografía transtorácica vs termodilución por Swan-Ganz en la Unidad de Cuidados Intensivos / Correlation of cardiac output by continuity formula through transthoracic echocardiography vs thermodilution by Swan-Ganz in the Intensive Care Unit / Correlação do débito cardíaco pela fórmula de continuidade através da ecocardiografia transtorácica vs termodiluição por Swan-Ganz na unidade de terapia intensiva

Resumen: Introducción: la termodilución se considera el estándar de referencia para la medición del gasto cardiaco. Durante las últimas décadas la aparición de otros métodos menos invasivos ha resultado útil para determinar el gasto cardiaco. El objetivo del estudio es analizar la correlación entre el gasto cardiaco obtenido por ecocardiografía transtorácica mediante el método de continuidad y termodilución pulmonar por catéter de Swan-Ganz. Material y métodos: estudio prospectivo, descriptivo, transversal realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Las Américas. A los pacientes se les colocó catéter Swan-Ganz; se realizó medición de gasto cardiaco por ecocardiografía; posteriormente cuantificación de gasto cardiaco por termodilución pulmonar durante marzo de 2021 a agosto de 2022. Resultados: se compararon 58 mediciones de gasto cardiaco (GC) por Swan-Ganz con una mediana de 4.95 (rango 3.1-7.2), y GC por ecocardiografía con una mediana 4.93 (rango 3.2-7.0). La diferencia de medias para la medición de gasto cardiaco por Swan-Ganz fue de 5.20 (95% IC 4.56-5.84, p < 0.0001), comparado con gasto cardiaco por termodilución 5.19 (95% IC 4.56-5.81, p < 0.0001). Conclusiones: existe correlación significativa entre el gasto cardiaco medido por termodilución y ecocardiografía; se le considera una alternativa confiable para la determinación del gasto cardiaco.

Abstract: Introduction: thermodilution considered the reference standard for measuring cardiac output. During the last decades, the appearance of other less invasive methods has been useful to determine cardiac output. The aim of the study is to analyze the correlation between cardiac output obtained by transthoracic echocardiography by continuity method and pulmonary thermodilution by Swan-Ganz catheter. Material and methods: prospective, descriptive, cross-sectional study carried out in the Intensive Care Unit of the Hospital General Las Américas, the patients underwent a Swan-Ganz catheter; cardiac output was measured by echocardiography; subsequently, quantification of cardiac output by pulmonary thermodilution during March 2021 to August 2022. Results: fifty-eight measurements of cardiac output by Swan-Ganz with a median of 4.95 (range 3.1-7.2) and CO by echocardiography with a median of 4.93 (range 3.2-7.0) were compared. The difference in means for the measurement of cardiac output by Swan-Ganz was 5.20 (95% CI 4.56-5.84 p < 0.0001), compared to cardiac output by thermodilution 5.19 (95% CI 4.56-5.81 p < 0.0001). Conclusions: there is a significant correlation between cardiac output measured by thermodilution and echocardiography; being considered a reliable alternative for the determination of cardiac output.

Resumo: Introdução: a termodiluição é considerada o padrão de referência para a medida do débito cardíaco. Nas últimas décadas, o surgimento de outros métodos menos invasivos mostrou-se útil para a determinação do débito cardíaco. O objetivo do estudo é analisar a correlação entre o débito cardíaco obtido pela ecocardiografia transtorácica pelo método da continuidade e a termodiluição pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz. Material e métodos: estudo prospectivo, descritivo, transversal, realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral Las Américas, onde foi colocado cateter de Swan-Ganz; o débito cardíaco foi medido por ecocardiografia; posteriormente, quantificação do débito cardíaco por termodiluição pulmonar no período de março de 2021 a agosto de 2022. Resultados: foram comparadas 58 medidas do débito cardíaco por Swan-Ganz com uma mediana de 4.95 (intervalo 3.1-7.2), e GC por ecocardiografia com uma mediana de 4.93 (intervalo 3.2-7.0). A diferença média para medição do débito cardíaco por Swan-Ganz foi de 5.20 (IC 95% 4.56-5.84 p < 0.0001), em comparação com o débito cardíaco por termodiluição 5.19 (95% CI 4.56-5.81 p < 0.0001). Conclusões: existe uma correlação significativa entre o débito cardíaco medido por termodiluição e ecocardiografia; considerando-o uma alternativa confiável para a determinação do débito cardíaco.

Diagnóstico de Enfermagem em pacientes com infarto do miocárdio: estudo longitudinal / Nursing diagnoses in patients whit myocardial infarction: follow up study / Diagnósticos de Eanfermería em pacientes com infarto de miocardio: estudio longitudinal

Objetivo: Identificar o diagnóstico de enfermagem prioritário no paciente pós-infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Métodos: Estudo observacional, longitudinal, prospectivo, realizado com 54 pacientes de ambos os sexos, admitidos na fase aguda do infarto durante os primeiros cinco dias pós-infarto (D1 a D5), em um hospital de ensino. Amostragem foi não probabilística. Para a coleta de dados, utilizou-se um instrumento estruturado a partir do modelo teórico conceitual das Necessidades Humanas Básicas. Empregaram-se análises descritivas e bivariadas. Resultados: O diagnóstico de enfermagem de maior incidência no D1 pós-infarto foi Debito cardíaco diminuído, seguido por padrão respiratório ineficaz e dor aguda. O diagnóstico de enfermagem Débito Cardíaco Diminuído foi associado aos indivíduos não brancos (p<0,05). Conclusão: Observou-se a prevalência do diagnóstico de enfermagem prioritário de débito cardíaco diminuído nos cinco primeiros dias pós-infarto. (AU)

Objective: Identify the priority nursing diagnosis in the post-myocardial infarction patient with ST segment elevation. Methods: Observational, longitudinal, prospective study conducted with 54 patients of both sexes, admitted in the acute phase of infarction during the first five days post-infarction (D1 to D5), in a teaching hospital. Sampling was non-probabilistic. To collect data, we used a structured instrument from the conceptual theoretical model of Human Basic Needs. We used descriptive and bivariate analysis. Results: The nursing diagnosis with the highest incidence in post-infarction D1 was a decrease in cardiac output, followed by an ineffective breathing pattern and acute pain. The nursing diagnosis Decreased Cardiac Output was associated with non-white individuals (p <0.05). Conclusion: The prevalence of the priority nursing diagnosis of decreased cardiac output was observed in the first five days after infarction. (AU)

Objetivo: Identificar el diagnóstico de enfermería prioritario en el paciente con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Métodos: Estudio observacional, longitudinal, prospectivo, realizado con 54 pacientes de ambos sexos, ingresados en la fase aguda del infarto durante los primeros cinco días posteriores al infarto (D1 a D5), en un hospital universitario. El muestreo no fue probabilístico. Para la recolección de datos, se utilizó un instrumento estructurado a partir del modelo teórico conceptual de las necesidades humanas básicas. Se utilizaron análisis descriptivos y bivariados. Resultados: El diagnóstico de enfermería con la mayor incidencia en el post-infarto D1 fue disminución del gasto cardíaco, seguido de un patrón de respiración ineficaz y dolor agudo. El diagnóstico de enfermería Disminución del gasto cardíaco se asoció con individuos no blancos (p <0.05). Conclusión: La prevalencia del diagnóstico de enfermería prioritario de disminución del gasto cardíaco se observó en los primeros cinco días después del infarto. (AU)

Síndrome de bajo gasto cardíaco en el posoperatorio de cirugía cardíaca / Low cardiac output syndrome in the postoperative period of cardiac surgery / Síndrome de baixo débito cardíaco no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Resumen: El síndrome de bajo gasto cardíaco, como su nombre lo indica, comprende un conjunto de signos y síntomas determinados por la incapacidad del sistema cardiovascular de satisfacer la demanda metabólica tisular debido a un bajo volumen minuto. Es una complicación frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca, y abarca un gran espectro en su presentación, desde un cuadro de corta duración, controlable con drogas vasoactivas e inotrópicas, hasta el shock cardiogénico refractario de gran mortalidad. Aumenta los tiempos de internación, la morbimortalidad a corto y largo plazo, y la utilización de recursos sanitarios. Pese al avance tecnológico en la cardiología intervencionista y terapia intensiva, no deja de ser una complicación frecuente y en ocasiones de muy difícil manejo, siendo fundamental comprender su fisiopatología, etiología y presentación clínica para un adecuado manejo del paciente durante su etapa de recuperación cardiovascular. En esta revisión repasaremos estos temas, y mencionaremos conceptos clave para el tratamiento de este síndrome.

Summary: Low cardiac output syndrome comprises a set of signs and symptoms determined by the inability of the cardiovascular system to satisfy tissue metabolic demand due to low minute volume. It is a frequent complication in the postoperative period of cardiac surgery, and its presentation covers a wide spectrum, from a short-term condition controllable with vasoactive and inotropic drugs to refractory cardiogenic shock with high mortality. It increases hospitalization times, short and long-term morbidity and mortality, and health resources usage. Despite the technological advance in interventional cardiology and intensive therapy, it is still a frequent complication and sometimes very difficult to manage, being essential to understand its pathophysiology, etiology and clinical presentation for an adequate management of the patient during his cardiovascular recovery stage. In this review we will analyze some key concepts for the treatment of this syndrome.

Resumo: A síndrome de baixo débito cardíaco, como o próprio nome sugere, compreende um conjunto de sinais e sintomas determinados pela incapacidade do sistema cardiovascular em satisfazer a demanda metabólica dos tecidos devido ao baixo volume minuto. É uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca e sua apresentação abrange um amplo espectro, desde uma condição de curta duração, controlável com drogas vasoativas e inotrópicas, até choque cardiogênico refratário com alta mortalidade. Aumenta o tempo de hospitalização, a morbimortalidade de curto e longo prazo e a utilização de recursos de saúde. Apesar do avanço tecnológico na cardiologia intervencionista e na terapia intensiva, ainda é uma complicação frequente e algumas vezes de difícil manejo, sendo fundamental o entendimento de sua fisiopatologia, etiologia e apresentação clínica para um manejo adequado do paciente durante sua recuperação cardiovascular. Nesta revisão mencionaremos os conceitos-chave para o tratamento dessa síndrome.

Desfechos após inserção de balão intra-aórtico em pacientes de cirurgia cardíaca / Outcomes after intra-aortic balloon pump insertion in cardiac surgery patients

RESUMO Objetivo: Avaliar se o momento de inserção de um balão intra-aórtico pré-operatório em comparação com o intraoperatório se associa com menor mortalidade em 30 dias ou diminuição do tempo de permanência no hospital entre pacientes que passaram por inserção de um balão intra-aórtico para cirurgia cardíaca. Métodos: Este foi um estudo observacional de pacientes submetidos à inserção de um balão intra-aórtico no período pré-operatório ou intraoperatório de cirurgia cardíaca em nosso departamento entre 2000 e 2012. Avaliamos a associação entre a inserção pré-operatória em comparação com a intraoperatória de um balão intra-aórtico e a mortalidade em 30 dias em uma análise de regressão logística multivariada, incluindo a classificação pré-operatória segundo a New York Heart Association, a presença de fibrilação atrial pós-operatória, a reoperação, a creatinina pós-operatória e a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada como cofatores. Utilizamos um modelo linear multivariado para avaliar se a inserção pré-operatória do balão intra-aórtico, em comparação com a intraoperatória, associou-se com o tempo de permanência no hospital após a cirurgia, com ajuste para reoperação, cirurgia de revascularização do miocárdio isolada, cirurgia valvar, sexo, idade, tempo de bypass cardiopulmonar, tempo de oclusão aórtica, condição pré-operatória do paciente (cirurgia eletiva, de urgência ou emergência) e infarto do miocárdio pré-operatório. Resultados: Foram submetidos à cirurgia cardíaca aberta em nosso departamento 7.540 pacientes consecutivos, tendo sido inserido um balão intra-aórtico em momento pré-operatório ou intraoperatório em 322 (4,2%) pacientes. A média de idade foi 67 ± 10,2 anos, e a mortalidade em 30 dias foi de 12,7%. O tempo mediano de permanência no hospital foi de 9 dias (7 - 13). A inserção pré-operatória de balão intra-aórtico, em comparação com a intraoperatória, não afetou a incidência de mortalidade em 30 dias (RC ajustada = 0,69; IC95% 0,15 - 3,12; p = 0,63) e nem o tempo de permanência no hospital após a cirurgia (β = 5,3; IC95% 1,6 - 12,8; p = 0,13). Conclusão: Em comparação com a inserção intraoperatória, a inserção pré-operatória de um balão intra-aórtico não se associou com menor mortalidade em 30 dias nem reduziu o tempo de permanência no hospital.

ABSTRACT Objective: To assess whether preoperative versus intraoperative insertion of an intra-aortic balloon pump is associated with lower 30-day mortality or reduced length of hospital stay among patients who had an intra-aortic balloon pump inserted for cardiac surgery. Methods: This was an observational study of patients who had an intra-aortic balloon pump inserted in the preoperative or intraoperative period of cardiac surgery in our department between 2000 and 2012. We assessed the association between preoperative versus intraoperative insertion of an intra-aortic balloon pump and 30-day mortality in a multivariable logistic regression analysis, including preoperative New York Heart Association class, postoperative atrial fibrillation, reoperation, postoperative creatinine and isolated coronary bypass grafting as cofactors. We used a multivariate linear model to assess whether a preoperative versus intraoperative intra-aortic balloon pump was associated with length of postoperative hospital stay, adjusting for reoperation, isolated coronary bypass grafting, heart valve surgery, sex, age, cardiopulmonary bypass time, aortic cross-clamp time, preoperative patients' status (elective, urgency or emergency surgery) and preoperative myocardial infarction. Results: Overall, 7,540 consecutive patients underwent open heart surgery in our department, and an intra-aortic balloon pump was inserted pre- or intraoperatively in 322 (4.2%) patients. The mean age was 67 ± 10.2 years old, the 30-day mortality was 12.7%, and the median length of hospital stay was 9 days (7 - 13). Preoperative versus intraoperative intra-aortic balloon pump insertion did not affect the incidence of 30-day mortality (adjusted OR = 0.69; 95% CI, 0.15 - 3.12; p = 0.63) and length of postoperative hospital stay (β = 5.3; 95%CI, -1.6 to 12.8; p = 0.13). Conclusion: Preoperative insertion of an intra-aortic balloon pump was not associated with a lower 30-day mortality or reduced length of postoperative hospital stay compared to intraoperative insertion.

Efectos cardiopulmonares y ácido-base de la infusión continua de fentanilo, ketamina y lidocaína en pacientes caninos ASA I / Cardiopulmonary and acid-base effects of continuous infusion of fentanyl, ketamine and lidocaine in canines ASA I / Efeitos cardio-pulmonares e ácido-base da infusão contínua de fentanil, cetamina e lidocaína em pacientes caninos ASA I

Resumen La combinación de fentanilo, lidocaína y ketamina (FLK) se ha utilizado am- pliamente en la cirugía canina como parte del protocolo analgésico. Algunos efectos asociados con su aplicación han sido descritos por la literatura. El objetivo del presente trabajo fue evaluar los efectos cardiopulmonares pro- ducidos por la infusión de FLK y el uso de isoflurano durante la cirugía en pacientes caninos ASA I. Las muestras fueron tomadas de nueve hembras caninas de diferentes razas, edades y tamaños que se presentaron para la ovariohisterectomía y recibieron una infusión continua de FLK (0,08, 30 y 15 µg/kg/min, respectivamente) como parte del protocolo analgésico. Antes (tiempo 1; T1) y durante (tiempo 2; T2) la cirugía se tomaron medidas de fre- cuencias cardíaca y respiratoria, presión arterial no invasiva, índice y gasto cardíaco, saturación arterial de oxígeno, dióxido de carbono espirado, tempe- ratura, presión parcial arterial de dióxido de carbono y oxígeno, bicarbonato, pH sanguíneo, dióxido de carbono total y lactato sanguíneo. Los resultados de la temperatura corporal y el pH en T1 y T2 fueron estadísticamente dife- rentes (p<0,05). Se concluye que no hubo diferencia entre los efectos de las variables cardiorrespiratorias y hemodinámicas en T1 y T2. Los resultados encontrados indican que los cambios en el pH y la temperatura se dieron por factores adicionales a la infusión FLK. Aunque las variables cardiovasculares y hemodinámicas no se encontraron como significativas, fue posible observar una mejora en la perfusión tisular y la estabilidad hemodinámica.

Abstract The combination of fentanyl, lidocaine, and ketamine (FLK) has been widely used in canine surgery as part of the analgesic protocol. Some effects associated with its application have been described by the literature. The objective was to evaluate the cardiopulmonary effects produced by the infusion of FLK and the use of isoflurane during surgery in canine ASA I patients. Samples was taken of nine healthy female dogs of different breeds, ages, and sizes undergoing ovariohysterectomy that received a continuous infusion of FLK (0,08, 30, and 15 µg/kg/min, respectively) as part of the analgesic protocol. The results of cardiac and respiratory rates, non-invasive blood pressure monitoring, cardiac output and index, arterial oxygen sa- turation, end-tidal carbon dioxide, body temperature, arterial partial pressure of carbon dioxide and oxygen, bicarbonate, blood pH, total carbon dioxide, and blood lactate were measured before (time 1; T1) and during (time 2; T2) the surgery. Body temperature and acid base status at T1 and T2 were statistically different (p<0,05). In contrast, there was no difference between the effects of the analgesic protocol on cardiorespiratory and hemodynamic variables at T1 and T2. The results found indicate that changes in pH and temperature were due to additional factors different conditions outside the FLK infusion. Al- though cardiovascular and hemodynamic variables were not found as significant, it was possible to observe an improving on tissue per- fusion and hemodynamic stability.

Resumo A combinação de fentanil, lidocaína e cetamina (FLK) tem sido amplamente utilizada em cirurgia canina como parte do protocolo analgésico. Alguns efeitos associados à sua aplicação foram descritos na literatura. O objetivo do presente trabalho foi avaliar os efeitos cardiopulmonares produzidos pela infusão de FLK e o uso de iso- flurano durante a cirurgia em pacientes caninos ASA I. As amostras foram coletadas de nove fêmeas caninas de diferentes raças, idades e tamanhos apresentados para ovario-histerectomia e recebeu infusão contínua de FLK (0,08, 30 e 15 µg/kg/min, respectivamente) como parte do protocolo analgésico. Antes (tempo 1; T1) e duran- te (tempo 2; T2) a cirurgia fazia medições das frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial não invasiva, índice e débito cardíaco, saturação arterial de oxigênio, dióxido de carbono expirado, temperatura, pressão parcial de dióxido de carbono e oxigênio, bicarbonato, pH no sangue, dióxido de carbono total e lactato no sangue. Os resultados de temperatura corporal e pH em T1 e T2 foram estatisticamente diferentes (p <0,05). Conclui-se que não houve diferença entre os efeitos das variá- veis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas em T1 e T2. Os resultados encontrados indicam que alterações no pH e temperatura foram devidas a fatores adicionais à infusão de FLK. Embora as variáveis cardiovasculares e hemodinâmicas não ten- ham sido significativas, foi possível observar uma melhora na perfusão tecidual e na estabilidade hemodinâmica.

Test-Retest Reliability of Non-Invasive Cardiac Output Measurement during Exercise in Healthy Volunteers in Daily Clinical Routine / Confiabilidade Teste-Reteste de Medição Não-Invasiva de Débito Cardíaco durante Exercício em Voluntários Saudáveis sob Condições Clínicas de Rotina

Abstract Background: Thoracic bioreactance (TB), a noninvasive method for the measurement of cardiac output (CO), shows good test-retest reliability in healthy adults examined under research and resting conditions. Objective: In this study, we evaluate the test-retest reliability of CO and cardiac power (CPO) output assessment during exercise assessed by TB in healthy adults under routine clinical conditions. Methods: 25 test persons performed a symptom-limited graded cycling test in an outpatient office on two different days separated by one week. Cardiorespiratory (power output, VO2peak) and hemodynamic parameters (heart rate, stroke volume, CO, mean arterial pressure, CPO) were measured at rest and continuously under exercise using a spiroergometric system and bioreactance cardiograph (NICOM, Cheetah Medical). Results: After 8 participants were excluded due to measurement errors (outliers), there was no systematic bias in all parameters under all conditions (effect size: 0.2-0.6). We found that all noninvasively measured CO showed acceptable test-retest-reliability (intraclass correlation coefficient: 0.59-0.98; typical error: 0.3-1.8). Moreover, peak CPO showed better reliability (intraclass correlation coefficient: 0.80-0.85; effect size: 0.9-1.1) then the TB CO, thanks only to the superior reliability of MAP (intraclass correlation coefficient: 0.59-0.98; effect size: 0.3-1.8). Conclusion: Our findings preclude the clinical use of TB in healthy subject population when outliers are not identified.

Resumo Fundamento: A biorreatância torácica (BT), um método não invasivo destinado à medição do débito cardíaco (DC), mostra boa confiabilidade teste-reteste em adultos saudáveis examinados em condições de pesquisa e repouso. Objetivo: No presente estudo, avaliamos a confiabilidade teste-reteste da avaliação do DC e trabalho cardíaco (TC) durante exercício, avaliado por BT em adultos saudáveis sob condições clínicas de rotina. Métodos: 25 indivíduos realizaram teste ergométrico gradual sintoma-limitante em ambiente ambulatorial em dois dias diferentes, com intervalo de uma semana. Parâmetros cardiorrespiratórios (trabalho cardíaco, VO2máx) e hemodinâmicos (frequência cardíaca, volume sistólico, DC, pressão arterial média, TC) foram medidos em repouso e continuamente sob exercício utilizando sistema espiroergométrico e cardiógrafo de biorreatância (NICOM, Cheetah Medical). Resultados: Após 8 participantes terem sido excluídos devido a erros de medição (outliers), não houve viés sistemático em nenhum dos parâmetros em todas as condições (tamanho do efeito: 0,2-0,6). Observamos que todos os débitos cardíacos medidos de forma não invasiva apresentaram níveis aceitáveis de confiabilidade teste-reteste (coeficiente de correlação intraclasse: 0,59-0,98; erro típico: 0,3-1,8). Além disso, TC máximo apresentou melhor confiabilidade (coeficiente de correlação intraclasse: 0,80-0,85; tamanho do efeito: 0,9-1,1), seguido do DC pela BT, graças apenas à confiabilidade superior da PAM (coeficiente de correlação intraclasse: 0,59-0,98; tamanho do efeito: 0,3-1,8). Conclusão: Nossos achados impedem o uso clínico da BT em indivíduos saudáveis quando outliers não forem identificados.

Concordancia del volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo medido por monitor ultrasónico y ecocardiografía / Concordance of the final telediastolic volume of the left ventricle measured by ultrasonic monitor and echocardiography / Concordância do volume telediastolólico final do ventrículo esquerdo medido por monitor ultra-sônico e ecocardiografia

Resumen: Antecedentes: La sepsis se ha asociado a alta mortalidad y disfunción cardiaca; la ecocardiografía es técnicamente difícil; el operador dependiente requiere personal capacitado y equipo disponible, por lo que la fórmula de Smith & Madigan (SMII), a través del monitor ultrasónico de gasto cardiaco, es un sustituto adecuado del inotropismo, pudiéndose inferir el volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo (VDFVI) como un indicador de precarga. Métodos: En 56 pacientes diagnosticados con shock séptico, se midieron las siguientes fórmulas usando monitor ultrasónico de gasto cardiaco y comparándose con el volumen telediastólico final por ecocardiografía. SMII = (VS × (PAM - PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS × 2.7/SMII. Resultados: Comparamos los resultados medidos por ecocardiografía y fórmula de Smith & Madigan, usando el método de Bland & Altman, obtuvimos un R2=0.92, un coeficiente de Linn de 0.92 con LC95% más alto 32.45, LC95% inferior-39.45 y una tasa de error de 32%. Conclusión: La fórmula de Smith & Madigan podría ser útil para el cálculo de volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo; aunque debemos determinar si esta medida es útil para tomar decisiones clínicas, ya que el porcentaje de error es mayor al 20%.

Abstract: Background: Sepsis has been associated with high mortality and cardiac dysfunction, echocardiography is technically difficult, depends on the operator, requires trained personnel and available equipment, so the Smith & Madigan formula (SMII) through the cardiac output monitor Ultrasonic is an adequate substitute of inotropism, being able to infer the final end-diastolic volume of the left ventricle (VDFVI) as indicator of preload. Methods: In 56 patients diagnosed with septic shock, the following formulas were measured by an ultrasonic cardiac output monitor and compared with final end-diastolic volume by echocardiography. SMII = (VS × (PAM-PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS × 2.7/SMII. Results: We compared the results measured by echocardiography and the Smith & Madigan formula, using the Bland & Altman method, we obtained an R2 = 0.92, a Linn coefficient of 0.92 with an LC95% higher 32.45, LC95% Lower - 39.45 and a 32% error rate. Conclusion: The Smith & Madigan formula could be useful for the calculation of final end-diastolic volume of the left ventricle. Although the percentage of error is greater than 20%, we must determine if this measure is useful for making clinical decisions.

Resumo: Contexto: A sepse tem sido associada com alta mortalidade e disfunção cardíaca. O ecocardiograma é tecnicamente difícil, operador dependente, requer pessoal treinado e equipamentos disponíveis de modo que a fórmula de Smith & Madigan (SMII) através do monitor ultra-sônico de débito cardíaco é um substituto adequado do inotropismo, sendo capaz de inferir o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVI) como um indicador de pré-carga. Métodos: Foram mensuradas as seguintes fórmulas em 56 pacientes com diagnóstico de choque séptico, por meio de um monitor ultra-sônico do débito cardíaco e comparadas ao volume telediastólico ao final pelo ecocardiograma. SMII = (VS × (PAM-PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS X 2.7/SMII. Resultados: Comparou-se os resultados medidos pela ecocardiografia e a fórmula de Smith & Madigan utilizando o método de Bland & Altman, obtivemos um R2 = 0.92, um coeficiente de Linn de 0.92 com um LC95% maior 32.45, LC95% Inferior - 39.45 e uma Taxa de erro de 32%. Conclusão: A fórmula de Smith & Madigan poderia ser útil para o cálculo do volume telediastólico final do ventrículo esquerdo. Embora a porcentagem de erro seja maior que 20% devemos determinar se essa medida é útil para tomar decisões clínicas.

Comparación de la estimación de gasto cardiaco por ecocardiografía versus biorreactancia y monitor ultrasónico de gasto cardiaco / Comparison of cardiac output estimation by echocardiography, bioreactance and ultrasonic cardiac output monitor / Comparação da estimativa do debito cardíaco pela ecocardiografia versus biorreatância e monitor ultrassônico

Resumen: En terapia intensiva uno de los monitoreos más frecuentes fundamentales para la toma de decisiones clínicas en la reanimación del choque séptico es la estimación del gasto cardiaco. La ecocardiografía se ha posicionado como el estándar de oro en monitoreo no invasivo del gasto cardiaco; sin embargo, este tipo de monitoreo es operador dependiente y debe ser realizado por un experto. Otras técnicas, como la biorreactancia y USCOM, son 100% no invasivas, y estas mediciones no dependen del operador ni del experto. Objetivo: Analizar la concordancia del gasto cardiaco por ecocardiografía versus biorreactancia y USCOM. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo en el que se midió en 26 pacientes diagnosticados con shock séptico ingresados en la Unidad de Cuidados el gasto cardiaco por ecocardiografía, biorreactancia y sistema USCOM. El método de Bland Altman se realizó para analizar el acuerdo entre las diferentes técnicas. También se calculó el coeficiente de Linn en los mismos grupos de mediciones. Resultados: La biorreactancia frente a la ecocardiografía informó un sesgo (media de las diferencias) de -0.08 con una desviación estándar (precisión) de 0.85 y un intervalo de confianza de 95% de 1.59 a -1.75, finalmente un error de 24% y un coeficiente de Linn de 0.78. USCOM versus ecocardiografía informó un sesgo (media de las diferencias) de 1.11 con una desviación estándar (precisión) de 0.95 y un intervalo de confianza de 95% de 2.98 a -0.75, finalmente un error de 41% y un coeficiente de Linn de 0.6. Conclusiones: La biorreactancia es un prometedor monitoreo continuo al parecer comparable a la ecocardiografía, por otro lado el monitoreo USCOM no es equiparable a ecocardiografía o biorreactancia. Se necesitan más estudios para comprobar esta observación.

Abstract: Cardiac output is the most frequent advanced monitoring in critical care units given its utility to guide resuscitation in septic shock. Echocardiography has been postulated has the gold standard for non-invasive cardiac output measurement, however this technique is operator-dependent and should be performed by an expert. Other techniques such as bioreactance and Doppler monitoring by semiautomatic USCOM system are 100% non-invasive techniques, also these measurements are not operator or expert dependent. Objective: To analyze the agreement of cardiac output by echocardiography vs Bioreactance and USCOM. Material and methods: Prospective observational study in which 26 patients diagnosed with septic shock admitted to the intensive care unit were cardiac output was measured by echocardiography, bioreactance and USCOM system. Bland Altman method was performed to analyze the agreement between the different techniques: echocardiography vs USCOM and echocardiography vs bioreactance. Also Linn coefficient was calculated in the same groups of measurements. Results: Bioreactance vs echocardiography reported a bias (mean of the differences) of -0.08 with a standard deviation (precision) of 0.85 and a 95% confidence interval of 1.59 to -1.75, finally an error of 24% and Linn coefficient of 0.78. USCOM vs echocardiography reported a bias (mean of the differences) of 1.11 with a standard deviation (precision) of 0.95 and a 95% confidence interval of 2.98 to -0.75, finally an error of 41% and Linn coefficient of 0.6. Conclusions: Bioreactance is a promising technique for cardiac output measurement given its good agreement with echocardiography, in the other hand USCOM did not showed a satisfactory agreement with echocardiography, more studies are needed to verify the clinical usefulness of these different techniques.

Resumo: Na unidade de terapia intensiva, um dos monitoramentos mais frequentes essenciais para a tomada de decisão clínica na ressuscitação do choque séptico é a estimativa do débito cardíaco. A ecocardiografia tem sido posicionada como o «padrão ouro¼ na monitorização não invasiva do débito cardíaco, no entanto esse tipo de monitoramento é dependente do operador e deve ser executado por um especialista. Outras técnicas como a biorreatância e o USCOM, são técnicas 100% não invasivas, e essas medidas não dependem do operador ou do especialista. Objetivo: Analisar a concordância do débito cardíaco pela ecocardiografia versus Biorreatância e USCOM. Material e métodos: Estudo observacional prospectivo em que 26 pacientes com diagnóstico de choque séptico admitidos na unidade de terapia intensiva, onde mediram-se o débito cardíaco por ecocardiografia, biorreatância e sistema USCOM. O método de Bland Altman foi utilizado para analisar a concordância entre as diferentes técnicas. O coeficiente de Linn também foi calculado nos mesmos grupos de medidas. Resultados: A biorreatância versus ecocardiografia relatou uma tendência (diferenças médias) de -0.08 com um desvio padrão (precisão) de 0.85 e um intervalo de confiança de 95% de 1.59 a -1.75, finalmente um erro de 24% e um coeficiente de Linn de 0.78. USCOM versus ecocardiografia relatou uma tendência (média de diferenças) de 1.11 com um desvio padrão (precisão) de 0.95 e um intervalo de confiança de 95% de 2.98 a -0.75, finalmente um erro de 41% e um coeficiente de Linn de 0.6. Conclusões: Biorreatância é um monitoramento contínuo promissor aparentemente comparável ao ecocardiograma; por outro lado, o monitoramento por USCOM não é comparável à ecocardiografia ou biorreactância. Mais estudos são necessários para verificar essa observação.

Comparación del gasto cardiaco medido a través del volumen sistólico en modo bidimensional versus ecuación de continuidad en pacientes de terapia intensiva del Hospital General «Las Américas¼ / Comparison of cardiac output measured through the systolic volume in two-dimensional mode versus continuity equation in intensive care patients of the General Hospital «Las Américas¼ / Comparação do dédito cardíaco medido através do volume sistólico em modo bidimensional versus equação contínua em pacientes de terapia intensiva do Hospital Geral «Las Américas¼

Resumen: La ecocardiografía realizada por especialistas no radiólogos es una herramienta que contribuye al diagnóstico y monitoreo de los pacientes críticos, además de ser una herramienta económica, precisa, no invasiva y que se puede realizar a la cabecera del paciente. La medida del gasto cardiaco se refiere a la cantidad de sangre que sale de los ventrículos del corazón a la circulación mayor o menor; en el ámbito de la medicina crítica, es una medida muy importante para verificar el diagnóstico etiológico del estado de choque y además se utiliza para guiar el manejo de los pacientes. Nuestro estudio comparó la medida de gasto cardiaco medido a través del volumen sistólico en modo bidimensional versus ecuación de continuidad.

Abstract: The echocardiography performed by non-radiological specialists is a tool that contributes to the diagnosis and monitoring of critical patients, as well as being an inexpensive, accurate, non-invasive tool that can be performed at the patient's bedside. The measurement of cardiac output refers to the amount of blood sold from the ventricles of the heart to the major or minor circulation in the field of critical medicine is a very important measure to verify the diagnosis and the state of the shock syndrome and if it is used to guide the management of patients, our study compared the measurement of cardiac output through systolic volume in two-dimensional mode versus the continuity equation.

Resumo: O ecocardiograma realizado por não radiologistas é uma ferramenta que contribui para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes críticos, além de ser uma ferramenta não invasiva, de baixo custo e que pode ser realizada à beira do leito. A medida do débito cardíaco refere-se à quantidade de sangue que sai dos ventrículos cardíacos até a maior ou menor circulação. No campo da medicina crítica é uma medida muito importante para verificar o diagnóstico etiológico do estado de choque e também é utilizada para orientar o manejo dos pacientes. Nosso estudo comparou a medida do débito cardíaco medida através do volume sistólico no modo bidimensional versus a equação de continuidade.

Transthoracic echocardiographic assessment of cardiac output in mechanically ventilated critically ill patients by intensive care unit physicians / Avaliação ecocardiográfica transtorácica do débito cardíaco feita por médicos da unidade de terapia intensiva em pacientes críticos sob ventilação mecânica

Abstract Background and objectives: Transthoracic echocardiography may potentially be useful to obtain a prompt, accurate and non-invasive estimation of cardiac output. We evaluated whether non-cardiologist intensivists may obtain accurate and reproducible cardiac output determination in hemodynamically unstable mechanically ventilated patients. Methods: We studied 25 hemodynamically unstable mechanically ventilated intensive care unit patients with a pulmonary artery catheter in place. Cardiac output was calculated using the pulsed Doppler transthoracic echocardiography technique applied to the left ventricular outflow tract in apical 5 chamber view by two intensive care unit physicians who had received a basic Transthoracic Echocardiography training plus a specific training focused on Doppler, left ventricular outflow tract and velocity-time integral determination. Results: Cardiac output assessment by transthoracic echocardiography was feasible in 20 out of 25 enrolled patients (80%) and showed an excellent inter-operator reproducibility (Pearson correlation test r = 0.987; Cohen's K = 0.840). Overall, the mean bias was 0.03 L.min-1, with limits of agreement -0.52 and +0.57 L.min-1. The concordance correlation coefficient (ρc) was 0.986 (95% IC 0.966-0.995) and 0.995 (95% IC 0.986-0.998) for physician 1 and 2, respectively. The value of accuracy (Cb) of COTTE measurement was 0.999 for both observers. The value of precision (ρ) of COTTE measurement was 0.986 and 0.995 for observer 1 and 2, respectively. Conclusions: A specific training focused on Doppler and VTI determination added to the standard basic transthoracic echocardiography training allowed non-cardiologist intensive care unit physicians to achieve a quick, reproducible and accurate snapshot cardiac output assessment in the majority of mechanically ventilated intensive care unit patients.

Resumo Justificativa e objetivos: A ecocardiografia transtorácica pode ser potencialmente útil para obter uma estimativa rápida, precisa e não invasiva do débito cardíaco. Avaliamos se os intensivistas não cardiologistas podem obter uma determinação precisa e reprodutível do débito cardíaco em pacientes mecanicamente ventilados e hemodinamicamente instáveis. Métodos: Avaliamos 25 pacientes em unidade de terapia intensiva, mecanicamente ventilados, hemodinamicamente instáveis, com cateteres de artéria pulmonar posicionados. O débito cardíaco foi calculado com a técnica de ecocardiografia transtorácica com Doppler pulsátil aplicada à via de saída do ventrículo esquerdo no corte apical (5-câmaras) por dois médicos intensivistas que receberam treinamento básico em ecocardiografia transtorácica e treinamento específico focado em Doppler, via de saída do ventrículo esquerdo e determinação da integral de tempo-velocidade. Resultados: A avaliação do débito cardíaco pelo ecocardiograma transtorácico foi factível em 20 dos 25 pacientes inscritos (80%) e mostrou excelente reprodutibilidade entre operadores (teste de correlação de Pearson r = 0,987; K de Cohen = 0,840). No geral, o viés médio foi de 0,03 L.min-1, com limites de concordância de -0,52 e +0,57 L.min-1. O coeficiente de correlação de concordância (ρc) foi 0,986 (95% IC 0,966-0,995) e 0,995 (95% IC 0,986-0,998) para os médicos 1 e 2, respectivamente. O valor de precisão (Cb) da mensuração de COTTE foi de 0,999 para ambos os observadores. O valor de precisão (ρ) da mensuração de COTTE foi de 0,986 e 0,995 para os observadores 1 e 2, respectivamente. Conclusões: Um treinamento específico focado na determinação do Doppler e VTI, adicionado ao treinamento padrão em ecocardiografia transtorácica básica, permitiu que médicos não cardiologistas da unidade de terapia intensiva obtivessem uma avaliação rápida, reprodutível e precisa do débito cardíaco instantâneo na maioria dos pacientes mecanicamente ventilados em unidade de terapia intensiva.